Il rispetto delle linee guida è un argomento sovente richiamato nel corso di contenziosi medico-legali legati alla nostra professione. La loro importanza è stata più volte ribadita dalla giurisprudenza in numerose sentenze:
le “linee-guida, pur non essendo vincolanti, orientano il sanitario la cui condotta, una volta che a queste si adegua, non può essere definita imprudente, né tantomeno imperita” (12.06.12 – n. 23146 - Corte di Cassazione - sez. IV Penale).

Abbiamo ritenuto opportuno, in sede AICEF, redigere delle linee guida aggiornate ed il più possibile complete all’intervento di rinoplastica/rinosettoplastica.
Esse sono state ampiamente discusse e sottoposte a giudizio e validazione da numerosi chirurghi trai più attivi ed esperti in questo specifico campo. Sono state infine approvate dall’Assemblea Generale annuale AICEF 2014.
Allo scopo di far loro avere la massima diffusione ne abbiamo chiesto, ed ottenuto, la pubblicazione su Acta Otorhinolaryngologica Italica, organo ufficiale della Società Italiana di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico – Facciale.

1- LA PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO

L’intervento deve essere preceduto da almeno un colloquio diretto tra medico operatore e paziente con la finalità di approfondire tutti gli aspetti clinico-anamnestici e procedurali opportuni, generali e specifici.

I test pre-operatori sono quelli suggeriti dalle linee guida della (SIAARTI).

Una documentazione fotografica del volto è fortemente raccomandata.
Deve essere effettuata almeno nelle sei proiezioni principali: frontale, obliqua a 45° destra e sinistra, laterale a 90° destra e sinistra e basale o inferiore.

Un consenso informato specifico per l’intervento di rinoplastica deve essere sottoposto al paziente e da questi (o da chi ne esercita la potestà) sottoscritto.
Copia autografa di detto consenso deve essere inclusa nella cartella clinica.

La cartella clinica deve essere accuratamente compilata comprendendo anamnesi ed esame obiettivo locale pre-operatorio.

2- L’ANESTESIA

L’intervento di rinoplastica o di rino-settoplastica può essere eseguito in anestesia generale con intubazione oro-tracheale oppure in anestesia locale con sedazione. In ogni caso è indispensabile lo specialista anestesista.

3- LE INCISIONI DI ACCESSO ALLA RINOPLASTICA

Possono essere varie:

con approccio endonasale (c.d. rinoplastica “chiusa”)
incisione intercartilaginea tra il margine caudale delle cartilagini triangolari ed il margine cefalico delle crura laterali delle cartilagini alari, in continuità/contiguità con un’altra (emitransfissa o transfissa) nel setto membranoso
incisione intracartilaginea sulla cute di rivestimento interna delle crura laterali lungo il margine di asportazione programmata della porzione cefalica delle crura laterali delle cartilagini alari
incisione marginale (detta anche “infracartilaginea) vestibolare lungo il margine distale delle cartilagini alari, normalmente eseguita per un migliore accesso alla punta nasale.
con approccio aperto (rinoplastica “aperta”):
le due incisioni marginali vestibolari sopradescritte vengono collegate tra loro da un’incisione cutanea anteriore della columella (incisione TRANSCOLUMELLARE) di varia forma purché con linee spezzate ad angolo tra di loro (a scalino, a "V", a "W"). Tale incisione, salvo diversa indicazione, cade di norma nel punto più stretto della columella, in genere a metà della sua altezza. Con questa incisione transcolumellare, abbinata alle marginali, si realizza l'approccio aperto ("open").

4- LA CORREZIONE DEL SETTO O SETTOPLASTICA

Le vie d’accesso possono essere l’emitrasfissa, la transfissa, la transcolumellare con accesso open.

Le tecniche comunemente impiegate sono quelle che prevedono:

il rimodellamento del setto con incisioni e pilastri
l’asportazione / rimodellamento / reimpianto del setto
l’asportazione di strutture deviate con mantenimento di efficienti pilastri di sostegno (L–struttura)

Per l’emostasi e la stabilizzazione del setto sono accettabili le seguenti procedure:

suture di stabilizzazione
lamine contenitive
tamponamento nasale

5- LA GIBBOTOMIA

Il dorso del naso è costituito da una porzione ossea e da una porzione cartilaginea: entrambe possono essere oggetto di correzione.
L’esposizione del dorso viene effettuata per via sotto-SMAS e sopra- o sotto-periostea.
L’integrità della mucosa sottostante va rispettata tutte le volte che sia possibile.
La gibbotomia può essere eseguita con approccio endonasale oppure aperto.
Entrambe le tecniche consentono l'asportazione della cartilagine e dell’osso eccedente e di modellare le possibili irregolarità.
L’asportazione di cartilagine e di osso deve essere effettuata senza ledere l'integrità della mucosa. Possono essere utilizzati strumenti diversi: scalpello, raspa, sega, frese, anche motorizzati.
Nella maggior parte dei casi, causa la conformazione a volta delle ossa proprie del naso, la gibbotomia comporta – come tempo intermedio – la “apertura del tetto”.
Questo passaggio intermedio deve essere completato con la mobilizzazione e medializzazione delle pareti laterali effettuabile con le osteotomie laterali. Casi selezionati possono richiedere il posizionamento di un innesto dorsale.

6- LE OSTEOTOMIE

In rinoplastica, il termine “osteotomie” viene propriamente riservato a quelle manovre di interruzione – a tutto spessore o a legno verde - di tratti ossei, finalizzate a ottenere un appropriato rimodellamento delle strutture ossee della piramide nasale.
In particolare sono tre le principali situazioni anatomiche che le osteotomie devono correggere:

chiudere il tetto aperto derivante dalla gibbotomia
rettilineizzare una piramide deviata
restringere una piramide ossea giudicata troppo larga, parzialmente o totalmente.

Tutte le fratture devono essere eseguite con strumenti taglienti e il completamento manuale deve essere fatto quando la sezione osteotomica è completata.

Le osteotomie comunemente usate sono:

osteotomie laterali (basali e intermedie)
osteotomie trasverse
osteotomie paramediane (anche dette mediane)

Osteotomie laterali, eseguibili per via endonasale o percutanea:

la linea di frattura viene eseguita nella branca montante dell’osso mascellare superiore, in prossimità della sua base. Può essere eseguita con scalpello, con sega o con strumenti motorizzati.
L’accesso endonasale viene eseguito normalmente in corrispondenza dell’apertura piriforme.
L’osteotomia percutanea viene eseguita attraverso una unica incisione cutanea latero-nasale di minime dimensioni attraverso la quale si eseguono multipli fori a francobollo congiunti da una manovra manuale di in-fracture.
Le osteotomie laterali possono, in casi selezionati, essere doppie (una basale ed una ad un livello superiore detta intermedia), da entrambi i lati o anche mono-lateralmente.

Osteotomie trasverse:

possono essere necessarie per completare la medializzazione delle ossa nasali. Il loro decorso convenzionale segue la linea intercantale. Possono essere eseguite con scalpello retto o curvo per via endonasale; oppure con modalità percutanea eseguendo, con scalpello sottile da 2/3 mm., alcuni fori uniti da pressione digitale.

Osteotomie paramediane:

seguono il bordo del setto osseo, secondo linee di percorso differenti (retta o angolata), distaccandolo dall’osso nasale; le indicazioni sono:

naso torto, con necessaria scomposizione elementare del naso per ricondurlo sulla linea mediana
naso largo specie verso il nasion.

In questo ultimo caso possono essere sostituite o accompagnate dalla asportazione di cunei ossei della radice del naso, onde consentire la medializzazione delle ossa nasali e il restringimento della radice del naso.

7- IL RIMODELLAMENTO DELLA PUNTA

Trovano impiego numerose differenti tecniche. Le più comunemente utilizzate sono le seguenti:

Asportazione di una striscia di cartilagine dalla porzione cefalica delle crura laterali oppure di segmenti di varia forma dalle crura laterali lasciando comunque almeno 5 mm di cartilagine residua a sostegno dell’ala e della valvola nasale esterna. Queste manovre tendono ad una riduzione di volume della punta e/o ad una lieve rotazione.
Tecnica di interruzione, sovrapposizione delle crura laterali al III ° posteriore e sutura dei monconi. La procedura fa ottenere una evidente rotazione della punta verso l’alto e la diminuzione della sua proiezione.
Tecnica di interruzione, sovrapposizione delle crura mediali al III ° inferiore e sutura dei monconi. La procedura fa ottenere una rotazione della punta verso il basso e la diminuzione della sua proiezione.
Interruzione del duomo tra crura laterali e mediali. Salvo casi selezionati, generalmente di rinoplastica secondaria, l’interruzione deve preservare la cute vestibolare. Le crura mediali devono essere suturate tra loro per il mantenimento di un valido supporto strutturale. La loro altezza è modulabile sia per aumentare che per ridurre la proiezione della punta.
Scollamento completo - sottocutaneo e vestibolare - delle crura laterali, incisione posteriore e loro mobilizzazione e riposizionamento verso il basso al fine di correggere la malposizione delle cartilagini alari. La procedura può essere completata con suture di stabilizzazione ed innesti di rinforzo.
Suture di rimodellamento: possono essere eseguite con filo riassorbibile o non riassorbibile.
Posizionamento di innesti cartilaginei utilizzati allo scopo di modificare forma, proiezione, rotazione e definizione della punta. Essi possono essere prelevati da cartilagine alare, settale, auricolare o costale.
Posizionamento di innesti compositi di cartilagine e cute, a doppio strato (cute e cartilagine) o triplo strato (cute, cartilagine e cute), prelevati dal padiglione auricolare. Hanno la finalità di ricostruire perdite di sostanza di origine congenita, traumatica, iatrogena o neoplastica.

Tutte le tecniche summenzionate possono essere combinate tra loro a secondo delle esigenze.

8- LA CHIRURGIA DELLA VALVOLA NASALE

L’obiettivo della chirurgia è quello di regolarizzare la superficie trasversa delle aree valvolari ripristinando valori fisiologici di resistenza nasale. Le tecniche più efficaci nel trattare le alterazioni valvolari mirano essenzialmente ad una stabilizzazione e ad un ampliamento dell’area valvolare nasale mediante innesti o impianti, trasposizioni della cartilagine alare o chirurgia di “sospensione”.

Valvola nasale interna

Trovano impiego:

Spreader Grafts (innesti distanziatori): posizionati tra la giunzione setto-triangolare, aumentano l’angolo valvolare interno
Autospreader Flaps: hanno azione analoga ai precedenti che possono essere allestiti soprattutto nel corso di interventi primari
Alar Batten Grafts (innesti di irrigidimento a stecca), molto utili in caso di collasso, possono essere posizionati a livello dell’ala del naso sulla crus laterale o più caudalmente ad essa, per stabilizzare rispettivamente la valvola nasale interna o quella esterna
Upper Lateral Splay Graft e Butterfly Graft: contrastano il collasso alare mediante un effetto “molla” sulla cartilagine triangolare o sulla crura laterale
La chirurgia di sospensione che si basa su tecniche di sutura delle cartilagini triangolari con effetto divergente (flaring) che utilizza come fulcro il setto nasale
Plastiche a “Z” o ad “M” della cute vestibolare nasale: sfruttando l’effetto divergente a livello della giunzione setto-triangolare vengono impiegate per aumentare l’angolo valvolare interno

Tutte le suddette tecniche possono essere impiegate in combinazione tra di loro.

Valvola nasale esterna

Per il trattamento dei disturbi correlati ad alterazioni della valvola nasale esterna, oltre alle metodiche di correzione settale, columellare, della base alare e ai già menzionati Batten Grafts, si possono utilizzare innesti come il Lateral Crural Graft che, posizionato al di sotto o al di sopra della crus laterale può arrivare, in alcuni casi, a livello dell’apertura piriforme.
Altre metodiche agiscono riorientando la crura laterale della cartilagine alare quando questa è malposizionata, oppure invertendola se presenta una concavità superiore.
Ricordiamo infine gli alar Rim Grafts che oltre a produrre una migliore posizione del bordo alare svolgono anche una funzione di supporto in caso di aumentata cedevolezza – primaria o acquisita – del bordo alare.

9- CHIRURGIA DELLA BASE ALARE

Narici larghe ed eccessivamente divergenti possono essere corrette con l’escissione di un cuneo cutaneo allo scopo di spostare medialmente l’impianto delle ali nasali. Anche lo spessore eccessivo dei lobuli alari può essere corretto con l’escissione di un cuneo cutaneo.
Entrambe le tecniche possono essere attuate simultaneamente.
Le suddette escissioni cutenee possono, in qualche caso, dare esito a cicatrici visibili.

10- CHIRURGIA DEI TURBINATI

All’intervento di rinoplastica/rinosettoplastica può essere associato, qualora ve ne sia indicazione, trattamento chirurgico dei turbinati inferiori, attuabile con varie metodiche: diatermocoagulazione, radiofrequenze, laser, svuotamento sottomucoso, turbinotomia parziale, turbinoplastica etc.

11- INNESTI IN CHIRURGIA NASALE

L’impiego di innesti in rinoplastica primaria o di revisione è ampiamente diffuso e validato dalla letteratura scientifica internazionale.
Vengono utilizzati prevalentemente per:

modificare o ricostruire il volume delle strutture nasali
ricostruirne l’integrità strutturale
modificarne la forma o restituire loro la forma adeguata
camuffare la forma esterna della piramide nasale in caso di lacune o inestetismi

Possono essere suddivisi nelle seguenti categorie:

autologhi: cioè prelevati dallo stesso paziente ed includono cartilagine, osso, pericondrio, derma, fascia muscolare, grasso
omologhi: derivati da tessuti donati da membri della stessa specie: cartilagine irradiata, derma acellulare
eterologhi: derivati da tessuti prelevati da altre specie: pericardio equino, pericardio bovino, cartilagine equina
alloplastici: prodotti sinteticamente

Innesti autologhi

Cartilagine settale
E’ il materiale di prima scelta per la realizzazione di innesti. Può non essere disponibile in quanto assente (in pazienti che abbiano già subito precedenti interventi) oppure in quanto troppo frammentato (in esiti traumatici) oppure in quanto di forma troppo sovvertita. Può infine essere assente in pazienti con perforazioni del setto nasale di varia natura. Queste condizioni possono rendere necessario fare ricorso ad altri siti donatori.

Cartilagine auricolare
E’ normalmente il materiale di scelta quando non è disponibile cartilagine settale. Inoltre la sua forma naturalmente curva lo rende particolarmente adatto alla ricostruzione delle cartilagini alari. Per tale funzione può anche essere preferito alla cartilagine settale. Il suo prelievo viene effettuato attraverso un’incisione cutanea anteriore o retro-auricolare e deve essere limitato alla sola conca. Il prelievo può essere bilaterale.

Cartilagine costale
Può essere utilizzata in caso di indisponibilità di cartilagine sia settale che auricolare (pazienti pluri-operati). Può anche essere preferita ad altri tipi di cartilagine in caso di ricostruzione di gravi deformità nasali che necessitino di cartilagine abbondante e sufficientemente rigida da resistere a elevate forze di retrazione cicatriziale post-operatoria. Il principale svantaggio della cartilagine costale consiste nella possibilità che nel post-operatorio possa assumere una forma flessa, tale da pregiudicare l’esito estetico dell’intervento specie quando viene utilizzata per la ricostruzione del dorso nasale, rendendo necessario intervento di revisione. Tale evenienza sfavorevole è imprevedibile e la sua incidenza è, in varia misura di gravità, di circa il 15% dei casi.

Osso
Innesti ossei possono essere utilizzati in rinoplastica. Tuttavia la loro tendenza al riassorbimento e l’innaturale rigidezza che conferiscono a certe zone del naso fa sì che ad essi vengano oggi preferiti gli innesti cartilaginei. Inoltre le sedi donatrici utilizzate (calvaria, cresta iliaca, piatto tibiale, ulna) hanno una elevata morbidità locale.
La lamina perpendicolare dell’etmoide può trovare valido impiego nella ricostruzione del setto nasale.

Fascia del muscolo temporale
Può essere utilizzata per la ricostruzione del dorso singolarmente o insieme con cartilagine autologa morcellizzata.

Fascia lata
Può essere utilizzata per la ricostruzione del dorso singolarmente o insieme con cartilagine autologa morcellizzata.

Pericondrio
Prelevato dalla cartilagine auricolare o settale, può essere utilizzato per ammorbidire e smussare il contorno di innesti della punta o del dorso allo scopo di renderli indistinguibili ed inavvertibili al tatto.

Periostio
Prelevato dalla regione mastoidea in associazione con tessuti molli sottocutanei, può essere utilizzato a fini di aumento in varie aree della piramide nasale.

Derma
Può trovare impiego nella correzione del dorso a sella

Grasso
Può trovare impiego per il riempimento di difetti di lieve entità

Innesti omologhi

In Italia sono stati per molti anni utilizzati tessuti ossei o cartilaginei prelevati da donatore vivente, conservati in strutture ospedaliere e sottoposte a controlli sierologici di routine.
La legge trapianti n° 91 del 1999 ha completamente modificato tale organizzazione trasferendo la responsabilità della certificazione di idoneità, della conservazione, della processazione e della distribuzione a strutture specificatamente dedicate, chiamate “banche”.
Pertanto l’utilizzo, invalso in passato, di utilizzare cartilagine settale omologa autonomamente conservata non è in nessun modo consentito.
Innesti eterologhi ed alloplastici
Questi innesti appartengono alla categoria dei dispositivi medici impiantabili, destinati cioè ad essere impiegati sull’uomo a fini di “sostituzione o modifica dell’anatomia”.
I dispositivi medici per essere utilizzabili devono essere presenti in uno speciale elenco denominato “Classificazione Nazionale dei Dispositivi Medici (CND) D.M. 07 ottobre 2011” e successive modifiche redatto dal Ministero della Salute. In tale elenco i dispositivi sono suddivisi in categorie tra le quali quella di interesse per il chirurgo nasale è la categoria “P: dispositivi protesici impiantabili e prodotti per osteosintesi”.
E’ inoltre requisito essenziale che l’impiego nasale del materiale impiantato sia validato dalla comunità scientifica nazionale e/o internazionale attraverso una documentazione scientifica sul suo utilizzo pubblicata nella letteratura medica nazionale e/o internazionale.

Nota a cura del dr. Enrico Dondè

Colgo l'occasione per precisare che con il laser, in particolare il laser a diodi, l'unico intervento che si può praticare nell'ambito della chirurgia nasale è la decongestione dei turbinati, NON la rinoplastica e nemmeno la settoplastica.