Evoluzione della Rinoplastica: l'equilibrio tra Estetica e Funzionalità

L'Evoluzione del Mio Approccio e la Priorità Funzionale

Nel corso dell'intervista radiofonica con Angelica Bianco ed Emiliano Cioffarelli, ho discusso cosa ritengo essenziale nella scelta di un chirurgo per un intervento di rinoplastica.

Ho spiegato come il mio approccio si sia evoluto nel tempo. Negli anni scorsi (sessanta, settanta, ottanta) l'intervento era guidato prevalentemente dalla sola richiesta estetica. Il problema era che il rimodellamento del naso in base alle mode poteva portare a complicanze dal punto di vista funzionale (respiratorio) anche dopo cinque o dieci anni. Ascoltare unicamente le richieste estetiche senza considerare le possibili complicanze respiratorie significa che sia il paziente che io potremmo poi pagarne un prezzo.

L'Integrazione Necessaria: Otorino e Maxillofacciale

Il punto di svolta nel mio metodo chirurgico è stata la decisione di integrare profondamente gli insegnamenti della chirurgia maxillofacciale e dell'otorinolaringoiatria.

Questa combinazione di competenze mi offre la sicurezza necessaria per gestire anche le richieste più estreme. Ho specificato in trasmissione che il mio ruolo è dire al paziente che avanza una richiesta estrema o bizzarra: "attenzione che il limite della modifica estetica ha un prezzo funzionale". Per trovare un equilibrio tra estetica e funzione, ritengo sia fondamentale muoversi entro modifiche che siano possibili e sicure. È qui che si realizza il mio compito di istruire il paziente.

Etica, Limiti e Trasparenza

Ho anche ribadito l'importanza di essere chiari sui limiti di risultato. L'esperienza maturata nelle tre discipline mi consente di comunicare al paziente che, ad esempio, un naso molto storto non potrà mai essere reso del tutto dritto, o che una pelle molto spessa impedirà al naso di diventare sottile come desiderato.

Queste considerazioni non sono limitazioni, ma parte integrante del mio ruolo etico nel garantire che le aspettative siano realistiche e che il risultato finale tuteli la salute respiratoria del paziente a lungo termine.

La trascrizione integrale dell'intervista

Il nostro ospite di oggi è il dottor Enrico Dondè, che si occupa di chirurgia estetica del viso e del naso. 

Emiliano Cioffarelli:
Il dottore io lo definirei un artigiano dell'equilibrio e uno che il naso non lo rifà ma lo ripensa direi, lo rispetta in una chirurgia senza dolore, senza tamponi e senza paura. 
Ne parleremo bene, parleremo di estetica certo ma anche di funzione, di identità e di fiducia. Sicuramente parleremo di bellezza, quella vera che nasce dentro e trova anche il coraggio, deve trovare il coraggio di mostrarsi fuori.
Parliamo oggi di viso, parliamo sicuramente ma non pensiamo che sia soltanto una questione di estetica, è una questione proprio di identità. Dottore, nostro ospite, dottor Enrico Dondè, ma che tipo di pazienti si rivolgono a lei? Più donne, più uomini e è cambiata la richiesta negli anni della tipologia di rinoplastica che viene fatta su questi pazienti?

Enrico Dondè:
Certamente in questo campo la domanda femminile supera abbondantemente quella maschile con un rapporto di otto a due diciamo, quindi domina sempre la donna con età di tutti i tipi. 
Si è allungata l'aspettativa di vita quindi le richieste di persone che fanno qualcosa, tanti vogliono fare qualcosa nei sessanta, nei settant'anni può capitare. Qualcuno addirittura nel formulare la richiesta si stupisce e mi dice" ma io ho già sessant'anni, sessantacinque anni, sono ancora in tempo?" Gli interventi non sono più invasivi come un tempo e quindi possono essere effettuati anche a queste età se il paziente è in buona salute. Giusto ieri ho ricevuto una recensione positiva di una signora che ho operato a sessant'anni e che proprio ricordo mi aveva chiesto alla prima visita: "Ma sarà il caso? Non sarò fuori tempo massimo?" e sono persone che spesso si sottovalutano, cioè sono persone che già stanno bene come persone in sé, sono persone molto umili e tranquille e che non hanno più delle aspettative particolari sull'intervento, lo fanno solo per se stessi, non lo fanno certo per rivolgersi meglio verso gli altri, per avere più successo sociale, vogliono solo star bene ma pensano, sminuendosi, di non essere adatti per una questione d'età quando invece sono dei sessant'anni ancora molto in gamba e assolutamente candidabili ad un intervento estetico se loro lo desiderano.

Angelica Bianco:
La rinoplastica senza tamponi, senza dolore, in day hospital: qual è il vero valore aggiunto nella scelta del chirurgo per un intervento di rinoplastica?

Enrico Dondè:
Quello che è cambiato nel tempo è l'approccio: siamo passati dagli anni sessanta, settanta, ottanta del secolo scorso, quando l'intervento rispondeva primariamente ad una richiesta di tipo estetico, quindi il naso veniva fatto per essere modellato esternamente con i dettami e la moda del tempo, ma il problema è che nel tempo di cinque/dieci anni mostrava le complicanze dal punto di vista funzionale, cioè respiratorio, quindi modifico un naso per l'estetica ma posso pagarne un prezzo dal punto di vista respiratorio, funzionale. Il punto è questo: se io do retta alla richiesta del/della paziente dal punto di vista estetico, lo/la assecondo ma non tengo conto di quelle che possono essere le complicanze respiratorie ne pagherà un prezzo il paziente e ne pagherò un prezzo io.
La possibilità di aggiungere alcuni insegnamenti della chirurgia maxillofaciale e tanti dell'otorinolaringoiatria, chiedo scusa, è proprio questa: al paziente che avanza una richiesta un po' aggressiva, un po' bizzarra o una trasformazione estrema, dire: attenzione che il limite della modifica estetica ha un prezzo funzionale, quindi se vogliamo trovare un equilibrio tra estetica e funzione dobbiamo muoverci entro queste modifiche possibili e sicure, e questo è dove va istruito il paziente ed è questo il nostro ruolo e soprattutto insieme a questo anche i limiti di risultato, cioè dire ad un paziente: nel suo caso il naso molto storto non si rappresenterà mai del tutto, il naso con una pelle molto spessa non diventerà mai sottile, ecco queste cose vengono dall'unire le tre discipline. 

Emiliano Cioffarelli:
Otorinolaringoiatria, maxillofaciale e chirurgia estetica: questa specializzazione trasversale è necessaria? Occorre avere più specialisti o si trovano medico-chirurghi che riuniscono in sé tutte e tre le discipline?

Enrico Dondè:
Si trovano, ce ne sono molti e sono persone che nel loro curriculum formativo si sono presi l'impegno di andare a frequentare altre discipline in altre strutture ospedaliere, in altre scuole di specializzazione e mettere insieme questi elementi. 
In particolare, vi racconto solo la mia personale esperienza: mi è capitato spesso nel passato di essere chiamato da un collega di otorinolaringoiatria per fare la parte estetica e anche viceversa; non lo faccio più, se il collega non affronta la chirurgia nasale e mi dice di operare il paziente con lui perché così impara, va bene, ma altrimenti si crea una situazione spiacevole dove il chirurgo plastico fa una cosa che può avere un risvolto funzionale di difficoltà respiratoria negli anni e il paziente si trova in mezzo ai due fuochi e si dà la colpa uno con l'altro, quindi meglio evitare e trovarsi un chirurgo che sappia affrontare l'una e l'altra cosa (ovvero sia estetica che funzionale).

Angelica Bianco:
Possiamo quindi, aspetto importante, nello stesso intervento correggere anche i problemi respiratori, vero?

Enrico Dondè:
Sì, le necessità più frequenti riguardano la deviazione del setto nasale e l'ipertrofia dei turbinati, che possono essere una situazione congenita per il setto nasale, allergica per i turbinati, possono essere complicanze da trauma, e c'è però un crocevia che viene pochissimo preso in considerazione, che è il concetto delle valvole nasali, quindi il crocevia del naso tra la parte ossea e la parte della punta, che è quello che regola in assoluto la parte respiratoria; è la zona dal punto di vista respiratorio più stretta in assoluto, e qui converge la disciplina estetica e la disciplina funzionale nel trovare un compromesso tra quanto modelliamo il naso esteticamente e quanto lo lasciamo respirare per non creare restringimenti eccessivi alla valvola, quindi un naso a sella, quindi molto curvo, molto scavato, o il naso frontalmente molto fine fine fine (è quello che poi richiedono, sono i due modelli più richiesti da paziente) attenzione: quelli sono i due modelli che più in assoluto mettono in crisi la valvola nasale e che sicuramente nell'arco di 5-10 anni esploreranno ad un intervento secondario.

Emiliano Cioffarelli:
Mi ha incuriosito la tua particolarità dei tuoi interventi, cioè: senza tamponi, senza dolore e in day surgery, ce lo spieghi bene cosa significa?

Enrico Dondè:
Senza tamponi è diventato quasi normale, diciamo dai primi anni 2000 è cambiata un po' la tecnica chirurgica con interventi più rispettosi e meno invasivi, soprattutto per quanto riguarda persone che hanno problemi respiratori. Ricordiamoci che tra le strutture nasali da operare, quelle che hanno più rischio di sanguinamento sono i turbinati. Dai primi anni 2000 è iniziata l'introduzione di tecnologie nuove come i laser, le radiofrequenze e altri, ma soprattutto queste due, che hanno creato una situazione molto favorevole nel ridurre i rischi di sanguinamento, la cosiddetta epistassi postoperatoria. Si è passati a tamponi inizialmente più leggeri, con nuovi materiali, tamponi sempre più piccoli; io ho iniziato dal 2002 a non utilizzarli più, inizialmente nei casi più semplici e via via, fino a che dopo circa un anno ho smesso di utilizzarli. Questa è la prima cosa e ha fatto la differenza nel postoperatorio perché il paziente può respirare bene già dopo 24 ore.
Un po' più lunga la questione se c'è un intervento più importante dal punto di vista respiratorio, però niente a che vedere con i tamponi di un tempo che erano dolorosi da tenere per almeno 48 ore, ma soprattutto dolorosi da rimuovere.
Veniamo al day surgery: il motivo è legato principalmente al miglioramento dei farmaci per l'anestesia; abbiamo anestesie generali o sedazioni che si sono evolute, già negli anni 90 abbiamo cominciato ad avere interventi di durata fino a 3 ore dove i pazienti potevano essere dimessi dopo 4-5 ore di osservazione. Questi farmaci sono metabolizzati velocemente, i pazienti si svegliano, non hanno nausea, vomito, vertigini o abbassamenti di pressione, cosa che succedeva invece con gli anestetici tradizionali e il paziente dopo 4-5 ore sta bene e può andare a casa, e soprattutto hanno un controllo del dolore che è ormai al 100%, abbiamo una percentuale di pazienti nel post operatorio che utilizza la tachipirina che non supera del 3% e per questo dobbiamo dire grazie agli anestesisti. Ultima cosa, la capacità dell'anestesista, qui vi cito la mia esclusiva personale esperienza: l'anestesista o gli anestesisti con cui si collabora sono molto importanti perché devono saper maneggiare bene questi farmaci e saperci fare delle ipotensioni controllate, cioè la pressione minima e massima vengono abbassate per avere meno gonfiore, meno lividi, meno rischi di sanguinamento e creare anche un post operatorio più soft, proprio dal punto di vista estetico e della durata del post operatorio.

Angelica Bianco:
Ipoteticamente pensiamo quando un paziente arriva alla visita con una foto di una celebrità e dice al dottor: "vorrei essere così, avere un naso così" e quindi si aspetta magari un risultato post intervento simile a quella foto, però ecco occorre fare alcune precisazioni perché in effetti non è proprio così.

Enrico Dondè:
E' verissimo e questa è l'esperienza quotidiana. Io vi riporto un calcolo approssimativo che ho fatto in questi ultimi 10 anni, diciamo con l'esplosione dei social media e della foto digitale: il paragone con la celebrità o il fatto che il paziente arrivi col tablet e con il telefono e abbia già 10-20 esempi da mostrare è quasi la routine.
Possiamo dire che su un buon 50% di questi pazienti vi sia una scelta del loro obiettivo che è ben replicabile, l'hanno scelto bene per dimensioni, per forma generale e per come sta questo nuovo naso nel contesto del viso; però altrettanto c'è un bel 50% di casi in cui la scelta è completamente non assecondabile, prima di tutto perché il naso non sta bene nel contesto del volto, il volto squadrato abbastanza grande con il naso soffice, piccolo, arrotondato, non ci siamo... Oppure la cosa più frequente nel caso della donna, naso troppo piccolo che esporrebbe alle complicanze che abbiamo raccontato prima che sono quelle prevalentemente respiratorie e poi una nuova ondata che sembra un ritorno terribile degli anni 80 che si sta manifestando in questi ultimi tre anni: nasi a sella quindi molto curvilinei, punte molto appuntite e punte molto sollevate con le narici esposte, non sembra vero ma è così. Vi cito la cosa classica che io faccio sempre: quando dopo aver chiesto alcune informazioni del naso respiratorio e dell'anamnesi in genere del/della paziente chiedo: visto il suo naso di partenza se lei dovesse modificarselo che cosa farebbe? Prima cosa che mi rispondono: "lo voglio naturale". Poi andiamo avanti a parlare delle caratteristiche del naso da trasformare, da modificare e domando: "ha una foto riferimento". Risposta: "sì certo", e mi fanno vedere di solito la classica di questi ultimi due anni foto di un Instagram di qualche collega che lavora diciamo nel Medio Oriente come zona, nasi super sottili, super appuntiti, non replicabili sul nostro di etnia caucasica e che ci darebbero grossi problemi. 
C'è anche la considerazione che il/la paziente ha 20, 21, 22 anni e quel naso qualche volta potrebbe anche stare bene a quell'età, ma dobbiamo ragionare che stia bene anche a 60, 70 anni perché altrimenti vediamo l'esperienza del famoso naso francese negli anni 80, negli primi anni 2000 quando questi pazienti erano diventati 45, 50enni, era necessario un secondo intervento per correggere il naso a sella e per ruotare la punta in giù. Quindi vogliamo dare un risultato a lungo termine o risultato episodico perché devo vendere per forza qualcosa?

Emiliano Cioffarelli:
La psicologia ci ha fatto capire che in questo campo ha un ruolo importante sia prima, quindi durante il primo colloquio, in sala operatoria probabilmente perché il contatto con l'anestetista e con i ferri è comunque un trauma, e anche nel post operatorio, è così?

Enrico Dondè:
Sì, tantissimo in varie fasi, anzitutto occorre interpretare bene la persona, quali siano le sue motivazioni perché spesso sono motivazioni non della persona ma dirette da altri. La motivazione e il controllo dei giovani pazienti dato dai genitori, ci sono anche degli scontri, immaginate quante volte a me capita di dire durante la visita: se non c'è convinzione in casa non venite qua in studio a litigare se farlo o non farlo perché questo non è un consultorio familiare e la rinoplastica se ben eseguita non vi farà stare meglio o non meglio in casa, quindi è meglio sospendere l'intervento. Dal punto di vista psicologico si pensa che col nuovo naso si trasformerà anche la vita e invece la delusione va alle stelle.

Emiliano Cioffarelli:
Ma che cosa è per te la bellezza? C'è qualche volta in cui arriva un/una paziente e gli dici "no io non ti faccio l'intervento perché il tuo è perfetto così"?

Enrico Dondè:
Sì, calcoliamo che potrebbe essere un paio di casi su ogni dieci visite. Prendiamo le persone fortemente motivate, fortemente motivate perché stanno bene già così e, proprio per ricollegarmi a quello che dicevo prima, la loro aspettativa di trasformazione è già completamente fuoristrada cioè si modificherebbero perdendo alcune delle loro caratteristiche del viso ma anche della personalità oppure perché nel bilancio delle loro forme facciali di anche certe piccole asimmetrie non andrebbero corretti. Vi faccio un esempio di quello che mi è capitato recentemente: ho visto una ragazza con un bel naso che però secondo lei era lievemente sporgente rispetto al viso un po' più sporgente del suo ideale; era vero però aveva anche lievemente sporgente il mento, tutto veramente lieve non c'era nulla di fortemente esagerato oppure qualcosa che potesse dire "che naso lungo". Se io avessi retratto il naso la sua attenzione si sarebbe spostata al mento e in questo caso secondo me fare una retrazione doppia di mento e naso che si può, si chiama profiloplastica, sarebbe stato troppo, avrebbe tolto anche quella particolarità al mento che l'avrebbe fatto diventare troppo arrotondato e avrebbe perso un po' di caratteristiche per la quale la persona aveva delle belle linee estetiche del viso ma soprattutto dava l'impressione in questo momento di avere una buona personalità, infatti tante volte riducendo il mento e rendendolo più rotondo la persona perde qualche qualità sembra meno incisiva rispetto a prima.
Oppure altre situazioni come gli uomini che richiedono delle linee un po' femminili, cosa anche questa che si presenta negli ultimi anni, ecco qui andiamo troppo nel finto, nel look chirurgico e quelle modifiche che seppur buone dal punto di vista estetico quando viste nella fotografia che mi danno per esempio, diventano sul volto del paziente troppo troppo elaborate e qui andiamo nel look francamente chirurgico che si vede lontanamente. Considerate che arrivano talvolta pazienti con album fotografici con 30-40 foto di personaggi famosi, quindi lì bisogna dire no perché se no ci si rende complici di un qualcosa che è fatto male e poi parliamo anche semplicemente di un concetto utilitaristico della mia professione e di tutti i miei colleghi: quel paziente è come metterselo, io dico sempre, sullo stato civile, non vi abbandonerà mai e ce l'avrete sempre a fare discussioni di sei mesi di 30-40 minuti che sono sedute psicologiche di cui io non ho gli strumenti perché non ho una disciplina che mi ha preparato per queste cose, quindi quando lo si individua è meglio consigliare al/alla paziente e anche trovare delle parole giuste, non mandandolo semplicemente via dello studio per mandarlo ad un altro, ma cercare di spiegare perché non si è in grado di farlo o eticamente non ci si sente in grado di prestare il fianco a questa richiesta.

Angelica Bianco:
Ti definirei un disegnatore anatomico, mi piace molto il tuo approccio di tipo conservativo naturale e vorrei chiederti: quante operazioni hai realizzato fino ad oggi?

Enrico Dondè:
consideriamo che mediamente con l'attività complessiva del volto mi capita di fare 150-200 interventi quindi in questi 25 anni direi che siamo tra i 4 e i 5.000 interventi considerando che c'è anche molta esperienza ospedaliera. 

Emiliano Cioffarelli:
Ci sono dei casi in cui è proprio sconsigliato, ci sono delle controindicazioni per un intervento di rinoplastica?

Enrico Dondè:
Ci sono pochi casi in cui viene sconsigliato per motivi di salute generale, perché ci sono delle malattie di base, per la ricoagulazione o altre cose, però sulla chirurgia estetica direi che si riducono eliminando questi pochissimi casi di salute generale perché i nostri pazienti comunque di solito stanno bene, sono giovani o comunque in buona salute; l'indicazione principale a non operarli è la mancata corrispondenza tra ciò che è lo stato attuale e ciò che è il desiderato, vediamo la pelle spessa vediamo certe simmetrie vediamo certi nasi storti, certi esiti chirurgici e facciamo il confronto con l'idea del/della paziente. Vi faccio un esempio classico introducendo un'altra categoria di pazienti a cui si deve dire no: la Rinoplastica secondaria: il naso è forse quello che espone di più ad avere due-tre-quattro-cinque interventi, e raramente il motivo principale è perché è stato fatto male il primo. È perché il paziente ha ulteriori richieste e vuole elaborarlo sempre di più? Quasi sempre. Il problema è che nel suo percorso trova chi lo aiuta in questa cosa. Quello che io ho notato è che spesso è meglio nelle secondarie rispondere no, è per quello che io non ne faccio quasi mai, perché il paziente aveva il naso suo iniziale chiamiamolo A e ha ottenuto il naso B ed è perfetto, però vuole il naso C. Da B a C spesso non si può passare perché le variabili introdotte passando da A a B non permettono il passaggio da B a C però il/la paziente si immagina che da A, con la secondaria, vada direttamente a C, senza sapere che ci sono dei limiti di risultato. Spesso non vengono menzionati i problemi cicatriziali, le qualità della pelle, le modifiche primarie e tante altre cose. Un naso che ha una certa dimensione e che si vuole ridurre ulteriormente. Mi è capitato oggi con una collega: si può ridurre ulteriormente? No perché lo spessore della cicatrizzazione non lo posso modificare ma il paziente è convinto di fare da A a C bisogna fermarsi. Quello è un paziente da non operare per non tradirne la fiducia, per non prenderlo in giro e per non far sentire al paziente che è stato un numero in un marketing.

Angelica Bianco:
Quanto dura di norma un intervento, in media?

Enrico Dondè:
Passiamo da un intervento, se si tratta solo della parte respiratoria che può andare dai 45 ai 50 minuti, per interventi solo parte estetica attorno ai 70-80 minuti. Estetica e funzionale diciamo "standard" potrebbe essere intorno ai 90 minuti. Si arriva a casi complicati in cui possono durare anche 3-4 ore per esempio in cui si utilizzano degli innesti prelevati non dal naso ma dal padiglione auricolare o dalla cartilagine postale, questo per i casi veramente più complicati. Nella mia esperienza diciamo che il 70% degli interventi viaggiano tra i 60 e i 120 minuti, 1-2 ore. 

Emiliano Cioffarelli:
I pazienti operati di  altra chirurgia, spesso quando guariscono chiamano anche dopo tanto tempo il medico per ringraziarlo, per andarci. Ecco, da te vengono?

Enrico Dondè
Vi faccio un esempio, oggi ho visitato una ragazza che è stata accompagnata da un amico che ho operato 15 anni fa. Pochi giorni fa ho visitato una ragazza di 21 anni a cui ho operato la madre di 25. Quindi, non chiamano spesso però ogni tanto con whatsapp mandano le foto anche a distanza di 15 anni, oppure pubblicano sui social e cose del genere. La cosa che vedo adesso sul lungo termine più frequente sono i genitori o gli zii o i nonni che mi portano i nipoti o i figli per fare l'intervento, sì quindi capita.

Angelica Bianco:
Mi affiderei pienamente alle sapienti mani del dottor Dondè perché avendolo ascoltato davvero ci dà grande fiducia e questo è molto importante.
Dottore, un consiglio ai giovani e che sono medici e vogliono fare la tua stessa carriera, cosa gli vorresti dire?

Enrico Dondè:
Pochissime cose che sono: studiare tanto dal punto di vista proprio teorico, mixare tutte queste discipline e fare tante esperienze andando a vedere tanti altri chirurghi. Oggi in Italia c'è qualcosa che non c'era tanti anni fa che sono le sale anatomiche, i corsi sul cadavere importantissimi, i corsi attuali hanno tante sezioni video che mostrano la tecnica chirurgica e non erano così numerose, così particolari e di buona qualità come un tempo. Tanta tanta esperienza e non lanciarsi troppo presto, va benissimo lanciarsi il prima possibile per avere una lunga carriera chirurgica, non avere fretta, iniziare dai casi più semplici e proprio gradualmente aumentare la complessità dei casi che si affrontano ma sempre con il consiglio e con la supervisione di qualcuno più esperto nei primi anni e poi quando ci si sente sicuri ci si può lanciare perché tanto già all'età di 33, 34, 35 anni si opera da soli e si ha una lunghissima carriera, con calma e con un costante apprendimento, fare sempre corsi, sempre sale anatomiche, anche dopo aver fatto quattro mila nasi qualche giornata di sale anatomiche va bene e il confronto con i colleghi e i corsi ovunque studiando le differenti mani, i differenti approcci, il differente sapere che poi ognuno mixa e si crea una sua personale tecnica, vanno tutte bene.